奥田　現在、全国各地で医療機関と処方箋応需薬局との間で変更調剤の合意書を締結し疑義照会件数を減らす取り組みが普及していますが、当院では「変更調剤PBPM」という名称で取り組んできました。一般的には、疑義照会簡素化プロトコルという名称が用いられていることがあると思いますが、本来、疑義照会は簡素化してはならないため多少誤解を生む表現と考え、PBPMという用語を前面に打ち出しています。
　2020年当時、全国的に同様の取り組みがいくつか始まっていましたが、各病院が個々に項目や適用基準が異なるプロトコルを策定していたため、複数施設から処方箋を応需している薬局にとっては、各処方箋をどのプロトコルに基づいて処理すべきか、対応が複雑になり、エラー発生の要因になり得る状況だったと思います。

山本　先ほど、当院の疑義照会は薬剤部が薬局の窓口となって医師に問い合わせる仕組みであることをご紹介しましたが、実際の現場では、医師に内線が通じなかったり、薬局への返答に時間を要するなどしていました。また、数百件もの疑義照会があるため、薬剤部側としても効率を図る仕組みを導入したいという背景がありました。

奥田　導入の経緯としては、私の着任前から、大阪府薬務課に疑義照会の簡素化を広域で進めたいと考えていた行政担当者がおり、当院に地域の中心的役割を担ってほしいとの働きかけがあったと聞いています。その行政担当者は、職務上、地域の医療従事者の人間関係に明るいこともあり、各病院の薬剤部門長や地域薬剤師会ともコミュニケーションを図って調整されていたようです。当院としては、従来から有意義な取り組みとして実施したいと考えていましたので、行政からの要請は渡りに船だったと思います。

山本　変更調剤PBPMは段階的に広域へ展開してきました。まずSTEP 1として、2020年9月から個々の病院と処方箋応需薬局の間で運用を開始しました。2022年6、7月からはSTEP 2として、地域で共通のプロトコルを策定し各地域へと展開しています（図3）。

奥田　STEP 2に向けては、当院が位置する豊能二次医療圏と隣接する三島二次医療圏の関係者による調整を経て、2021年2月に豊能・三島地区薬薬連携協議会が発足しました。協議会は、プロトコルやその運用を話し合う枠組みとして作られ、各地域の薬剤師会の代表や主な病院の薬剤部門長が参加しています。コロナ禍という厳しい環境のなかでしたが、2021年3月には共通のプロトコルを策定し、協議会で最終的な承認が得られました。薬局への周知活動や研修会などを行い、2022年6月ないし7月には、順次、当院を含め合意できた地域・病院から変更調剤PBPMの運用を開始しました。2023年4月現在の参加病院数は17施設になり、常時、協議会の取り組みを共有できるように、大阪府ホームページ上に茨木保健所の支援のもと最新情報を掲載しています。
　今後はSTEP 3として、近隣地域へ広げていくことを考えています。しかし、2つの二次医療圏にある約80病院のうち、参加数は17施設となっており、まずは加入する病院を増やす必要があると思っています。未参加の薬局もあるので、参加の支障となる要因の解決に向けて話し合い、次の段階を模索しています。

山本　現在、協議会で策定したプロトコルは、６つの項目から構成されています（表1）。

奥田　STEP 1の時点では、全薬局に共通しているプロトコルと個別のプロトコルを一つに合わせて運用していました。STEP 2で協議会による運用を始めるにあたり、スリム化を図って、全薬局に共通するプロトコルだけを抜き出して、協議会の共通プロトコルとしました。
　個別の阪大独自のプロトコルには、薬局からのニーズが高い内容も含まれていますが、STEP 2の広域での運用にあたっては、個々の病院と薬局がまだ十分な信頼関係を結べていない場合に齟齬が出てくるとトラブルが起きる可能性がありました。そのため、信頼関係のある薬局と個別に契約を結ぶ阪大プロトコルと、共通プロトコルの二段構えにして、両者を組み合わせて運用しています（図4）。

山本　例えば、共通プロトコルでは投与日数の短縮を可能としていますが、阪大プロトコルでは加えて延長も可能となっています。今後、共通プロトコルでは除いた難易度が高い内容についても共通化していくことを視野に入れています。

山本　実際に変更調剤を行った場合には、薬局から病院に対して報告をしてもらいますが、その際に使用する共通様式の変更調剤報告書を作成しています（図5）。
　また、処方箋の備考欄に押印する統一の印影（印鑑）も作成しました。各地域薬剤師会で研修を受けて認定された薬局に対してこの印鑑が渡され、変更処方箋に押印してもらうことで、共通プロトコルに沿った変更であると一目でわかるようにしています。

奥田　病院と薬局の合意の取り方については、最も慎重にするのであれば、STEP 1のように病院と薬局が個々に対面での信頼関係ができていることを前提に一つ一つ内容を確認して契約を結んでいく方法になると思います。しかし、この方法で対象地域を拡大すると、広域になるほど契約件数が膨らみ、管理が追いつかなくなることが予想されます。事前に調査したところ、複数の地域で同様の取り組みが実施されているにもかかわらず、大体、項目が共通しており、潜在的に変更調剤へのコンセンサスができていると思われましたので、契約方法自体はできるだけ簡略化しようと考えました。そして、協議会で議論し、病院と個々の薬局の契約ではなく、医療機関と地域薬剤師会の間で合意書を締結する形式としました。地域薬剤師会と合意することで、所属するすべての薬局と合意を交わしたことになるように定義づけています。具体的には、豊能・三島地区にあるうち、６つの地域薬剤師会の会員薬局であれば合意できているとみなします。契約に伴う事務作業はどうしても必要となりますが、この仕組みでは、各地域薬剤師会の事務局が契約事務作業を担い、病院薬剤部が各薬局の管理をする必要はなく、簡素な対応で済みます。これが円滑に導入できたポイントの一つだと思います。

奥田　さらに、この合意を広域に広げるため、合意書に豊能・三島地区薬薬連携協議会に参加するすべての地域薬剤師会との間でも有効である旨の文言を記載しています。現在は6つの市の地域薬剤師会が協議会に加入していますが、今後、もし他の地域薬剤師会が加わる際には、すでに締結している契約書に基づいて広域の合意が成立することになります。したがって、薬薬連携協議会の設立自体が大きなポイントの一つであったと思います。
　通常であれば個々の病院と薬局間で取り交わす契約を、できるだけシンプルに不要な事務作業を減らしながら広域で合意が成り立つように工夫したことが変更調剤PBPMの運用上の大きな特徴であり、この仕組みをぜひ参考に全国で採用してもらえるとありがたく思っています。

奥田　先ほどトレーシングレポートは初期投資が不要で着任直後に開始できたと述べましたが、院外処方箋の様式変更についてはシステムの変更が必要となり、そのための費用が課題でした。当院では以前から処方箋様式を変更し検査値など薬局に対してより多くの情報を提供していく計画が想定されていたため、システム改修に費用をかけられるタイミングを待って導入となりました。
　2021年4月から院外処方箋様式を変更しましたが、さまざまな工夫を盛り込んでいます（図6）。用紙サイズをA4判に拡大し、身長・体重・体表面積などの臨床情報などとともに、14項目の検査値を表示したことが一番の目玉になると思います。薬局薬剤師は、日常的に検査値を活用する機会が少なく、また、あるタイミングの数値だけを見ても判断しにくいと思います。そこで、過去6カ月以内に測定された直近2回分の検査値を表示し、その推移が比較できるようにしました。また、処方箋の有効期限は、発行日からの有効日数を記載するのではなく、具体的に有効な年月日を記載することにし、患者さんにわかりやすくしました。さらに、外来がん化学療法の患者さんを対象にレジメン名を記載し、薬局薬剤師が把握しやすくしています。
　そして、薬局薬剤師が残薬調整に介入する機会を最大化するため、薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応として「調剤数量を減量」、「疑義照会不要」の欄を設け、両者にチェックが入っている状態を初期設定にしました。これにより医師の処方箋発行時の作業も軽減されます。この院外処方箋の様式変更とともに、変更調剤PBPMのプロトコルでは残薬調整の合意をしているので、薬局で投与日数を短縮することができ、その結果、薬局からの残薬調整の報告数は着々と増加しています。処方箋様式変更による具体的な効果は今後、検証していきますが、薬局薬剤師が残薬調整に介入し調剤数量を減量することによって薬剤費削減が期待され、全国の医療機関でも同様の取り組みを進めていくべきではないかと考えています。

奥田　その他、薬薬連携の一環として、院外処方箋様式変更後の2021年12月からは阪大病院ネット（ID-Link）を介して、薬局薬剤師へ阪大病院の電子カルテの情報を提供する取り組みも始めました。これは、同意を得られた当院の外来・退院患者さんについて、処方箋を応需した薬局薬剤師がインターネット経由で当院の電子カルテに接続、閲覧できる仕組みです。閲覧できる内容は、処方・注射オーダー情報、検体検査情報、アレルギー情報、禁忌情報になります。これらの取り組みによって、シームレスな薬学的管理の質向上、患者さんと薬局薬剤師の信頼関係向上にもつながるものと思っています。

山本　がん領域に関しては、当院では、2021年4月からホームページでがん薬物治療のレジメンを公開していますが、これに合わせて外来がん薬物治療情報提供書を作成し公開しました（図7）。抗がん薬による有害事象を12点厳選し、薬局薬剤師がCTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）のGradeを確認し、病院での対応が必要となるGrade 2以上の緊急性が高い状態か否かを把握できるように具体的な留意点などを明示しています。薬局での記入作業を少しでも効率化し、当院へ伝えやすいように工夫しました。

奥田　導入のきっかけは、2020年度診療報酬改定により連携充実加算が新設されたことです。元々、がんに限らないトレーシングレポートの作成に着手していたため、がん薬物療法に伴う副作用モニタリングの項目に特化した様式としてまとめ、運用を始めました。