身体診察の実際と一般検査の解釈^（図1）

田村　診察の基本は、頭の上から足の先まで診て、局所だけを診ないということです。当たり前のことだけど、なかなかできないですね。薬剤師の場合は、1人で患者さんを脱衣状態で観察することは難しいと思います。しかしながら、着衣の状態で患者さんを観察するだけでもずいぶん情報は得られるはずです。顔、足、手はみえますが、病衣やパジャマの着衣であれば、呼吸しているかどうかは胸の動きや息の音でわかりますし、お腹の張りも観察できます。そういった点に着目しながら上から下まで診て、患者さんが元気そうかどうか、問題ないかは観察できると思います。

松尾　以前、むくみを先生がすごく気にされて診察されていたのを拝見しましたが、私はそれまであまり注意してきませんでした。私は腎機能の評価を検査値で判断基準にしがちでした。

田村　いろいろな症状や所見は、進行したがんではわりとよくみられますが、がんがものすごく進行した人がたくさんいるわけではないでしょう。患者さんを診ていて、まれな疾患の特徴的な所見よりは、ポピュラーな疾患のまれな所見の方が診る機会が多いと思います。だから、希少疾患や、希少な病態に関連した特徴的な所見があったとしても、ポピュラーな疾患のまれな所見の方にも目を向けましょう。

松尾　そうですね。

田村　前回、頭痛の話をしましたが、「頭痛がします」と受診されたときに、鑑別診断リストの中で脳転移や髄膜へのがんの播種は最初からトップには挙がってこないでしょう。ポピュラーな疾患としては風邪、肩こりや筋緊張性の頭痛などがあり、あるいはどこかにぶつけたのかもしれないと考えます。これらのように普段よくみられる疾患が原因であることの方が圧倒的に多いです。

松尾　そうだと思いますけれども、私ならそういう希少な病態から結び付けた可能性をずっと考えてしまいます。

田村　症状や初見があったときに、すぐに何らかの介入をしなければいけないかというと、そうでもありません。例えば、乳がんで乳房切除、大胸筋を一部切除しているような例を挙げますと、術後リハビリをきちんとしないと肩が痛くなる方がいます。けっこう痛がる人がいて、経験の少ない若い医師だと、転移を考えX線写真を撮ったり、骨シンチを撮ったり、痛みが良くならないとＰＥＴ検査までしてしまうことがあります。おそらく乳がんの術後に体を大事にし過ぎて肩関節を動かさなかったことによる、肩関節の周囲炎、いわゆる五十肩の可能性の方が高いです。転移を除外するため一生懸命に検査をすることは、患者さんにとっても医療者側にとっても負担です。病歴から鑑別診断の優先順位をつけますが、転移の可能性はたぶん相当下の方だということで、診察所見と肩関節の単純Ｘ線写真で明らかな転移がなければ、通常の五十肩の対応で構わないわけです。そういうセンスを磨いていかないと、患者さんもわれわれも不幸です。

松尾　先生は、患者さんへの侵襲性がある検査などを「患者さんの負担になるでしょう」とよくおっしゃっていました。「それをやったことで何か治療法が変わるの？」というのを、よく若い医師などに言われていたのを聞いていて、確かにそうだけれど、きっと若い医師は気持ち的に突き詰めたいのだろうなと思いました。

田村　医療者の不安解消と何らかの答えを出したいという欲求ですかね。

松尾　そうですね。

田村　ある意味で自己満足ですよね。99％は大丈夫だと思うけれど、1％は不安が残る。たとえX線写真でみえない転移があったとしても、今日・明日に対応しなければいけないということはないでしょう。もちろん強い痛みであれば、鎮痛薬は必要でしょうけど。

松尾　次の診察まで対応していなくても変わりはないですものね。

田村　変わりません。そういうセンスの磨き方が必要だと思います。
一般検査としては血液の検査、ヘモグロビンや白血球、血小板、生化学、尿、検便、胸写、心電図があります。これぐらいは普通、健診でも検査しますよね。これは、生きている証を数値、画像としてみています。これらの検査を必要なときにしておけば、この人は腎臓も働いている、肝臓も大丈夫そうだな、心臓もちゃんと動いているな、胸も水は貯まってなさそうだなということがわかります。
　また、組織・細胞診はがんの領域では重要です。形態学的にがん細胞をみなければ、信用してはいけません。腫瘍マーカーは、診断後には役立つことが多いですが、腫瘍マーカーそのものが診断の役に立つことはまれです。最近は、組織・細胞診と併せて、分子マーカー（タンパク、遺伝子）検査をします。これは分子標的治療薬を検討する場合は必須です。これらの検査結果をみたときに理解できないと治療薬の適用がわかりません。例えば肺腺がんでALKが陽性であれば治療薬が決まってきます。そこは知識として知っておく必要があると思います。
　それから、画像診断では確定診断はできません。画像診断は、病変の所在と広がりをみるもので形態学的な検査です。唯一、悪性かどうかの診断の補助となるのはPET検査です。PETはブドウ糖を取り込む機能をみていますから、機能的な検査としてがん種によっては重要な所見が得られます。ただ、炎症でもブドウ糖の取り込みがありますので、取り込みが高いからといって100%悪性とは言えません。薬剤師でもカルテに書かれている所見を理解する必要があります。

松尾　薬剤師にもいろいろ認定資格などが始まって、以前よりは強くなった分野かなと思いますが、これを何に生かすかというとまた別問題ですよね。

田村　そうですね。今は形態学だけではなく、生物学的な特性までみていかないといけなくなりました。

バイタルサインの測定と評価^（表1）

田村　発熱をみたときに、鑑別診断をどう考えるのか（図2）。まず、発熱患者が来たときには圧倒的に感染症例が多いです。がんの患者さんでは腫瘍熱があるので、腫瘍の増大、転移が拡大している時には腫瘍熱が出てもおかしくありません。ただ、感染症、とくに風邪が多いでしょう。今はCOVID-19も考えなければいけませんが。

松尾　先生の患者の見方を拝見するまでは、看護師が日々付けてくれている体温を、持続的な発熱や発熱の時間帯まで私自身が追うという概念を私は身についていませんでした。やはりそういうところまでみなければいけないですね。時間帯とか日々というのが、腫瘍が原因の発熱のときは、特徴があるのだと気づかされました。

田村　がん患者さんに限らず、発熱は非常にポピュラーな症状です。圧倒的に感染症が多いけれど、持続的な発熱、弛張熱のような特徴的な発熱では、鑑別疾患が絞られます。感染性疾患と非感染性疾患。非感染性の中にはいろいろな疾患が含まれています。その中に腫瘍熱をはじめ腫瘍に関連したものがあります。
　不明熱の原因として挙げられる三大疾患は、感染症、悪性腫瘍、膠原病です。不明熱の定義は、昔は3週間、徹底して原因を検討し、原因がわからない場合に不明熱と呼んでいました。今は原因検索が1週間ぐらいでできるので、それでも原因が特定できなければ不明熱と言ってよいかもしれません。その場合に通常遭遇しない、慢性に経過する感染症、例えば結核、真菌症、ニューモシスチスといった感染症も考えなければなりません。それから、ウイルス性疾患ですね。さらに悪性腫瘍、膠原病を不明熱の原因として考え検討します。
　がんの患者さんが発熱した場合、好中球減少で発熱したときは、細菌感染症ではないかと考えますが、それでもよりポピュラーな疾患は上気道炎、風邪です。発熱を体重減少や他の症状に置き換えれば、大きく2つか3つぐらいの疾患群、鑑別すべきカテゴリーに分けることができます。
　患者さんを診るときに生きているという証として、意識状態、血圧、脈拍、呼吸は診てほしいです（表1）。最初に患者さんのところに行った時に、意識が清明であるかを確かめます。簡単にTime, Place & Person（TPP）、「きょうは何曜日でしょうか」「あなたはどこにいますか」「お見舞いに来ていた人は誰か」といったように確かめます。呼吸状態については安静に横になって寝ているかどうか、ゼーゼー言っているのか、あるいは起座呼吸をしているのかなどを確かめます。がんの領域で起座呼吸をしているとなると、胸水貯留か、抗がん薬が使用中であれば間質性肺炎といった原因による呼吸不全の状態を考えます。抗VEGFヒト化モノクローナル抗体のような血管に作用する薬剤は血圧を上げます。脈拍も、タキサン系の薬だと徐脈になります。昔の循環器の先生は脈をとって「この人は血圧なんぼですね」と言います。

松尾　そうなんですか？

田村　当たっているかどうかよくわからないけれども（笑）。それぐらい昔の人は脈をとっていたんです。現在でも重要です。心筋障害が起こる前は、脈がよく触れていたのに、障害が強くなると脈が触れにくくなる。脈圧が下がり速脈になる。経過を追ってみていくと脈の変化だけで何か循環系に起こっていることがわかります。もちろんリズムや数もわかります。だから、毎日、脈拍を測る。血圧も大きく変動する。自分で測ればわかると思いますが、朝は低くて、夕方は高いし、走った後は場合によって高かったり、低かったりします。

松尾　入院すれば低くなりますね。

田村　そうそう。降圧薬が要らなくなるでしょう。よく経験しますよね。そういうふうに血圧一つでも環境によって大きく異なります。だから、薬剤師も血圧の変動をみるためには、自分で測定し記録するといいですね。

基本的な救急対応

田村　それから、薬剤師も救急処置、BLS（Basic Life Support）はできるように、トレーニングを受けておいてほしいですね（表2）。それプラス、点滴ラインの確保は、薬剤師はまだしませんか？

松尾　しないですね。

田村　救急時に使う薬は使い方を知っておいた方がよいです。それから、除細動器は使えないといけません。所々に設置されているAEDは使えるようにしましょう。

松尾　AEDの訓練は受けていますので使えます。

田村　その他の緊急事態ですが、代謝障害、特に低血糖や電解質異常、けいれんなど、他の医療者が来るまで何らかの処置をしなければいけません。昔はけいれん患者をみたときに舌圧子やガーゼを口に入れて舌を噛まないように処置をしていましたが、最近は気道閉塞の危険があり原則しないよう指導しています。

松尾　昔、病棟に行き始めた頃のことですが、私が一人のときに患者さんが倒れて意識がなくなったことがあります。そのあと医師から、左右のどちら側から倒れましたかや、どういうふうに倒れましたかということを聞かれたことがあったのですが、そういう状況に遭遇してしまうとショックが大きくて全く覚えていませんでした。医師にいろいろ聞かれたときに、「そんなことまでみないといけないんだ」と思いました。

田村　あと、着衣のままで観察できるところをみるということです（表3）。打診、触診、聴診については一応、薬学部の講義書の中で書いてありますけれども。

松尾　ありますけれども、現状としてトレーニングを十分にはしていないので、実際の現場ではできないかと思います。私のように病院でしか働かないのなら、それができる他のメディカルスタッフがたくさんいるわけです。看護師さんとかに頼めばしてもらえますが、在宅とかをする薬剤師ということでいくと、多少はできないとつらいのかなと思います。

田村　そう思います。病歴、症状を聞いたり、家族の方から情報を得れば、かなりのところまでは病態理解、初期対応できます。その時に緊急対応すべきかどうかを判断しなければいけないですよね。その時は最初にお話ししたバイタルです。意識状態はどうか。患者さんがゼーゼー言っていて、安静にできないような状況であれば、すぐ病院に連れていくのが原則でしょう。バイタルをきちんととることが重要です。