中村　地域医療支援病院である当院では、以前から診療所の医師が当院のカルテを閲覧できるなど地域連携を充実させてきました。背景には、当院の相澤孝夫理事長が地域への情報提供に熱意をもっていることがあげられ、私たち薬剤師の地域連携についても背中を押してくださいます。連携充実加算の算定要件となっている院外ホームページを利用したがんレジメンの情報発信については、薬剤部の上司も後押ししてくれているので、保険薬局に必要な情報提供について模索しながらさまざまな挑戦ができています。
　当院のがん領域薬薬連携本稼働は、2014年に、がん薬物療法に関して門前薬局と情報交換会を開催したことに始まります。これは、病院から情報を提供するだけではなく保険薬局からも提供してもらい、病院と保険薬局間の相互の情報提供・共有が大事ではないかと考えたからです。病院薬剤師と保険薬局薬剤師が顔を見ながら、病院側で困っていること、保険薬局側が不安に思っていること、さまざまな業務上の課題や困りごとなど、お互いに思うことを本音で話し合うことができました。例えば、保険薬局からは、病院で使用している患者向け説明用資材の情報や指導内容を知りたいといった声が挙がり、一方、保湿薬を正しく塗ることができていない患者さんに対しては広範囲に塗れるスプレー薬が有効といった多種類の剤型をもつ保険薬局ならではの情報を教えてもらうこともできました。
　その後、病院と門前薬局との勉強会を定期的に開催するに至り、次は門前薬局と構築した連携を地域に広げていく必要があると考え、2016年に当院を含めた地域5病院と松本薬剤師会によって中信がん薬薬連携ワーキンググループが立ち上げられるなど、現在に至るまで薬薬連携が強く築かれています。

中村　2020年4月の診療報酬改定にて連携充実加算と特定薬剤管理指導加算2（特指2）が新設され開始となりましたが、特指2の算定要件であるトレーシングレポートの提出は4〜6月は0件、7月に7件となり、当時は月に数件あるかないかという実情でした。当院としては、トレーシングレポートが送られてこなければ対応できることもない状況にありましたが、保険薬局ではどのような状況でしたでしょうか。

浅野　当薬局におけるトレーシングレポート提出への障壁としては、2020年に特指2が新設されるまではそもそも患者さんをフォローアップするという概念がなかったこと、そして、病院が保険薬局に求める情報ニーズがわからなかったことが挙げられます。
　特指2の算定要件の1つとして「電話等により服用状況、副作用の有無等について患者又はその家族等に確認すること」と定められましたが、それまで当薬局の薬剤師が患者さんへ電話をかけてフォローアップしたことがなく抵抗感がありました。保険薬局薬剤師のフォローアップが必要だとはわかっていても、何をフォローアップするといいかがわからなかったのです。そのため、まずは日本薬剤師会が発行している「薬剤使用期間中の患者フォローアップの手引き」^1）の読み合わせを薬局内で行いました。
　また、病院の情報ニーズの把握については、中村先生に直接どのような情報が必要なのか相談しました。トレーシングレポートで送信する情報に対して病院のお墨付きをもらったことで、当薬局の薬剤師は自信をもって送れるようになりました。

木村　当薬局では、2020年4月の特指2の開始に合わせて、本社が主催してがんに関する教育企画が行われました。がんに詳しくない薬剤師も多いため、がん治療薬が全く処方されない店舗も含めてまずは全員が均等にがんの知識を基礎からもてるように講義が始まりました。しかし、講義を受けてそれが自分の知識となって動けるかといえば、実際はそう簡単ではなく、淺野先生と同じく、「どのように電話したらいいのだろう」、「何を聞けばいいのだろう」と悩んでいました。患者さんに電話する旨を伝えても、「なぜ薬局から電話が来るのか」、「病院から話を聞いているから電話はいらない」と言われたこともありました。電話をかけることができても、吐き気の有無を尋ねて「気持ちが悪かった」と言われた際に対応策の提示をできずにいました。患者さんとしては、電話をかけてきて聞くだけ聞いて何も対応をしてくれないと感じたと思います。病院が求める情報もわからずにいたので、そのような状況で作ったトレーシングレポートでは意味がないと思い、なかなか送ることができませんでした。
　最初のトレーシングレポートは、本社が作成したひな形に則って、薬局のみんなで時間をかけて読み返して確認しながら、恐る恐る送った記憶があります。その後、中村先生から良かった点のフィードバックをもらえたことが自信につながりましたが、それくらい最初は何を書くといいのかがわからずにいました。

廣井　当薬局でも、これまでトレーシングレポートの送付はほとんど行えておりませんでした。そういった背景のなかで、｢これまでに比して調剤報酬が高くなる分、どこまでのクオリティーが必要となるのか｣といった漠然とした不安を抱き、特指2のトレーシングレポートになかなか踏み切れなかったとの意見が出ておりました。

淺野　患者さんへの電話フォローアップについて、薬局薬剤師はみんな、最初はとても怖く緊張していたと思います。しかし、どのスタッフも1回、実践してみると意外にすぐ次の電話をかけられるようになりました。また、コロナ禍で患者さんが外出できていなかったので、電話をかけるとよろこんで話してくださることが多かったのも幸いだったかもしれません。

廣井　私の初めての電話フォローアップは、｢アポなしで、急遽電話での状況確認に踏み切った症例｣でした。電話に出られたのはご主人でした。ご主人は、献身的に奥様の看病をされていたこともあり、状況を事細かに説明してくださいました。化学療法の副作用により、夜トイレに歩くことでさえ辛いと感じるほどの関節痛に苦しんでいること、後に薬疹と判明しましたが、全身性に広がりをみせる湿疹が発現しているとのお話でした。当時は、ご主人が話された言葉を必死に記録することしかできませんでした。薬剤提案などはとてもできず、また、電話した日が診察予定日の3日前であったことから、情報を手書きでまとめただけのレポートを慌てて送付し、すごくドキドキしたことをよく覚えています。
　淺野先生のお話のように、電話でのフォローアップは、回数を重ねるごとに精神的なハードルが下がっていく感覚はあります。患者さんの状態が、想定以上に良くなくて慌てたことはありましたが、電話することへの恐怖より、まずはかけてみようという気持ちが上回っていったと思います。

淺野　最初の頃は、トレーシングレポートを送ると中村先生から電話をもらっていましたね。

木村　中村先生から電話が来たと私たちも驚きました。

中村　病院としてはまずはトレーシングレポートを送ってもらえるだけでも本当にうれしかったので、お礼の気持ちも込めて電話をしていました。

中村　もともと当院では、がんに限らないトレーシングレポートの書式を作っていましたが、連携充実加算新設後に、3つのレジメンに関してそれぞれトレーシングレポートのひな形（聞き取り用シート、病院送付用シート）を作成し（図2）、2020年12月に開催した研修会で薬局向けにそのお知らせをしました。まずは電話フォローアップに取り組んでほしかったので、そのハードルを下げるためにひな形があるとトライしやすくなるのではないかと考えてのことでした。このシートは聴取表になっており、電話フォローアップで薬剤師が聞くべき項目とともに、病院への連絡が必要な場合などもわかる内容になっています。

廣井　トレーシングレポートに取り組み出した初期の頃、当薬局内でも「このレジメンならひな形があるから、電話フォローアップをしてトレーシングレポートを送ってみよう」という意識が生まれ、取り組むきっかけになったのは間違いありません。開始時は、レジメン自体に慣れていないことや電話に対する緊張もあったため、聞き漏らしが山ほどありました。また、相手側の事情や時間の都合で聞けないこともありましたが、チェックリストと照らし合わせることによって確認できたこと・確認できていないことがすぐ把握でき、その後のフォローアップに生かせるようになっていきました。

木村　私たちもそうでした。新人やがん患者さんに一度も電話フォローアップをしたことがない薬剤師の場合、最初の取っかかりとして、このひな形のあるレジメンの患者さんに対して電話をかけてフォローアップに慣れてもらいました。その後、類似の処方内容の場合に同じような項目を聞くように応用して広げていきました。

淺野　私たちも同じで、とても有用だったのは、このひな形に有害事象が発生した際の受診勧奨の基準が示されていた点です。どのような場合にトレーシングレポートでの報告ではなく、早く受診してもらわなくてはならないかを示してくれているので、安心してフォローアップの電話ができるきっかけになりました。

中村　ひな形の存在が電話フォローアップのきっかけになったのであれば、本当に良かったと思います。

木村　「何もない」というトレーシングレポートを送ることに最初はとても抵抗がありました。患者さんに電話しても、「何もないから大丈夫です。またお願いします」と終わってしまうこともあり、特に1クール目は副作用などがない患者さんが多いのですが、「副作用がない」という報告を送ることに果たして意味があるのか、病院にとってそんなレポートは必要ないのではないかという不安がありました。そこで、研修会で淺野先生が聞いてくださり、中村先生から「ぜひ送ってください」とのお返事をもらい、送ってみようと決心できました。

淺野　「何もない」トレーシングレポートを送れることがわかったことで、ハードルが下がり、ほっとしたのを覚えています。

廣井　私たちの薬局でも、「何もない」という報告を送ってもよいことで、トレーシングレポートを送ることに対するハードルが大幅に下がったという意見が出ておりました。

中村　「副作用がない」ということは、マネジメントができている証拠ですから、その情報をもらえることは大事だと思います。また、木村先生から送ってもらうトレーシングレポートには、「食事は10割食べられています」、「仕事や庭いじりで忙しいです」、「エアロビクスを楽しんでいます」といった患者さんの生活が記載されていますね。「何もない」という情報に加えて、患者さんの活動の様子が伝わる一言を添えてもらうとさらにありがたいと思っています。当院の医師にとっても患者さんの普段の生活がわかることは有益です。

淺野　連携のためのツールとしては、ウェブ上で閲覧できるレジメン解説書（図3）もありがたいと感じています。レジメンの投与量や投与間隔などの情報だけではなく、副作用などの解説があることで、急な患者さんであってもまずは服薬指導ができ、読み込んで後ほどフォローアップにも活かせます。

廣井　｢レジメンの薬剤リストのみ｣では、私のように薬剤師歴が浅く知識の乏しい者では、｢副作用の重みづけ｣ができず、単調で機械的な確認となりがちでした。一方、相澤病院さん作成のレジメン解説書は、生じやすい副作用情報がわかりやすくまとまっているだけでなく、用いられているレジメンの治療的位置づけなど、｢読む人の知識に合わせたステップアップできる工夫｣もなされていることから、今でも読み返して活用させていただいております。

木村　レジメン解説書は、最初の5レジメンから今は50レジメンに増えて、主要な抗がん薬が網羅されています。レジメン解説書の通りに暗記して服薬指導では見様見真似で伝えることから始めましたが、中村先生が作ってくださった解説書のおかげでがんの知識が高まり、鍛えてもらったと言っても過言ではありません。また、内容だけではなく、見た目にも重要な点は赤字で大きくしたり、図や絵もあってとてもわかりやすくなっています。パッと見ただけで、これが大事だとわかるように作られているので、その点が頭にすんなりと入ってくる秘訣ではないかと思います。ウェブ上での閲覧だけではなく、印刷できたらといつも思っています。

中村　ありがとうございます。病院側としては、更新に気づいてもらい、最新の情報を見てほしいという思いがあって、印刷はできないようにしました。また、印刷物があるといつでも見ればいいと安心してしまいますが、印刷できないとなると記憶してもらえるのではないかと意図しています。
　その他、当院から保険薬局に向けて作成したものには、外来がん薬物療法に関して、問い合わせの多いよくあるご質問への回答を当院ウェブサイトで公開しています^2）（図4）。例えば、点滴抗がん薬治療を受ける際の院内での流れや病院受診の目安などについて具体的にまとめており、いつでも閲覧して参考にしてもらうことができます。

淺野　中村先生が考案・監修された服薬カレンダー^3）（図5）も役に立っています。必要な項目を入力すれば、自動的に患者さんが服薬期間を確認するためのカレンダーを印刷できます。

廣井　抗がん剤の服用期間は、処方箋に指示があり薬袋にも記載されますが、例えば他の病院で処方されている複数の薬剤を併用している背景などにより、スケジュール通りの服薬に不安を抱かれている患者さんや、2、3クール分の治療がまとめて処方されているケースにおいて大変重宝し、これらのシーンで積極的に活用させていただいております。また、機械的ダブルチェックにもなっていることから、服用期間や休薬期間に対する自身の不安感払拭にもつながっています。

中村　今日ご出席の保険薬局のみなさんが質の高いトレーシングレポートを送ってくださっていたので、ぜひ他の保険薬局薬剤師にも見てもらい、地域全体で向上していきたいと思っていました。また、保険薬局へフィードバックする際には、それぞれ個々に伝えるだけではもったいないと感じ、他の保険薬局とも共有したいと思っていました。
　そこで、本日ご出席いただいている保険薬局のご了解をもらったうえで、2021年4月からトレーシングレポートに対して私が良い点などをコメントした「リターン情報紙がん薬薬連携症例集ステップアップレビューAizawa」を作成し、病院ホームページに掲載して他の保険薬局とも共有する取り組みを始めました。効果的なフォローアップを実践されて病院のニーズにも沿ったトレーシングレポートを提出した症例を「ナイス症例」として、よりよい対応が可能なものを「あと一歩症例」として、良い点や改善点、参考情報などを記載し患者さんと薬剤師の個人情報に配慮するなどして紹介しています。

淺野　リターン情報紙の導入はとてもありがたかったです。先述のように電話フォローアップとトレーシングレポート提出の障壁となる要因は、何が良いかがわからないことでした。リターン情報紙では、トレーシングレポートのなかで良かった点を具体的に指摘してくださっており、報告すると良い情報は何かを理解できました。
　また、病院薬剤師の対応に関する欄が設けられており、トレーシングレポートに記載した情報がどのように病院で活用されたのかがわかるようになっています。次に同じような患者さんが来たときにも同様の情報を提供しようと自信をもって思うことができ、これも大変参考になりました。
　もう一つは、他の保険薬局のトレーシングレポートが見られるのがとても良かったです。良い報告内容や書き方を実例で見ると、自分のトレーシングレポートの幅が広がります。また、他の保険薬局が頑張っているから私たちも頑張ろうと、お互いに高め合うことができると思います。

木村　私も本当に同じ思いです。リターン情報紙をもらった頃から、トレーシングレポートの送信や患者さんへの電話に抵抗がなくなり自信がついたのが、一番大きなメリットです。トレーシングレポートの作成には時間がかかりますが、ある程度、慣れることもできて、さらに、良い点を取り上げてもらえるとうれしさもあり自信がつきました。良かったと評価してもらえた点を薬局内の他の薬剤師にも共有できたので、周囲の人たちのスキルを高めることにもつながったと思います。逆に、あと一歩という指摘を受けた箇所は、改善しようと前向きにとらえることができ、そこで怖くなるよりも、どのように変えると良いのかがわかるのが、中村先生のリターン情報紙のありがたいところでした。
　また、他の保険薬局からのトレーシングレポートを見ることで、どのような薬が処方されているのかを把握でき、当薬局では出ていない薬もあり、がんの知識の蓄積にもなりました。私たちが思いつかない書き方や聞き方もあり、取り入れさせてもらうなどより高めることができたと思います。

廣井　当薬局では、代表および管理薬剤師より、｢病院と薬局間での連携がより求められる時代へと進みつつあります。まずはできるところからということで、病院へのトレーシングレポートを積極的に行っていきましょう！｣という趣旨の説明があり、2021年4月より積極的なトレーシングレポートの作成を進めてまいりました。最初は、千本ノックのように｢やり方はよくわからないけどまずはやってみる｣という姿勢で取り組んでいきました。正解が分からない中、自分の知識のみから報告内容を捻出しなければならないことがとても苦しく、参考となる何かを欲して、｢他の保険薬局のトレーシングレポートを見せてほしい｣と中村先生に相談したことがあったと記憶しています。
　木村先生のお話のように、リターン情報紙を見ることで、｢これまで自身が投薬したことのない薬剤の情報｣を得ることができたことは、とてもありがたかったです。どのような副作用が発生するのか、フォローアップ時にどういった工夫をすれば良さそうかなど、情報誌にて把握、再確認できることで怖さを軽減させられたように思います。

淺野　リターン情報紙に自分のトレーシングレポートが取り上げられると、ラジオ番組の投稿が採用されたときのようなうれしさがあり、また、自分の情報が患者さんや病院にとって役に立ったことがわかり薬剤師冥利に尽きる気持ちで、それが自信につながったと思います。

木村　ナイス症例で取り上げられると、とてもうれしいですね。また、自分が送ったトレーシングレポートの提案が次回の処方で採用されると、医師にもしっかりと見てもらえていると感じ、その点も自信やモチベーションアップにつながっています。

中村　みなさんの役に立つことができて、とてもありがたいと思っています。