自治医科大学附属病院薬剤部の副薬剤部長である中澤寛仁先生は、2006年度日本病院薬剤師会第１期がん専門薬剤師研修事業の研修生として、国立がんセンター東病院にて研修を受け、2008年にがん薬物療法認定薬剤師の資格を取得されました。早くからがん治療における保険薬局との関係づくりを重視し、保険薬局と協同して2011年にがん化学療法・薬薬連携のシステムを立ち上げるなど、薬薬連携の進展と強化に取り組んでいます。今回、自治医科大学附属病院薬剤部における薬薬連携の立ち上げから現在までの取り組みについてお話を伺いました。
（取材日：2021年9月27日、取材場所；TKP大宮ビジネスセンター）

施設情報

自治医科大学附属病院
〒329-0498　栃木県下野市薬師寺3311-1
病床数1,132床
薬剤師数：88名（2021年10月現在）

INDEX

• 当院の特色
• がん化学療法・薬薬連携の強化で「顔の見える関係」づくりに着手
• 保険薬局薬剤師のがん治療における知識向上のための取り組み
• 地域におけるがん薬物療法充実に向けた薬薬連携の深化
• 薬剤師が地域で果たすべき役割をめぐってーこれからの展望

当院の特色

地域を支える基幹病院としての理念

当院は1974年に栃木県下野市に設立され、北関東・栃木県の基幹病院として栃木県のみならず茨城県西部、埼玉県北部を含む広い医療圏に高度急性期・急性期医療を提供しています。母体である自治医科大学は、「医の倫理に徹し、かつ、高度な臨床的実力を有する医師を養成することを目的とし、併せて医学の進歩と、地域住民の福祉の向上を図ること」を理念として設立されました。その附属病院である当院は、①患者中心の医療、②安全で質の高い医療、③地域と連携する医療、④地域医療に貢献する医療人の育成の4点を理念として、患者さんの信頼に応えられるよう、きめ細やかな医療提供の充実に努めています。

がん医療の発展に応じた当院の対応

がん医療においては、経口抗がん薬の普及などを背景に外来化学療法が推進される中、当院でも2009年から緩和ケアにおける麻薬性鎮痛薬などの服薬指導を開始し、2010年からは外来治療センターでもがん患者さんに対する抗がん薬や制吐薬の服薬指導を本格的にスタートしました。これをベースに2014年からは薬剤師腫瘍外来を設置し、化学療法や緩和ケアを受けるがん患者さんに向けた服薬指導を行っています（表1）。

がん薬物療法の多くが入院治療から外来での治療へと移行していくことにより、がん治療は病院だけでは完結できなくなりました。外来化学療法受診後、がん患者さんは保険薬局で経口抗がん薬や支持療法の内服薬・外用薬などを受け取ります。がん患者さんの治療スケジュール管理、服薬指導、副作用モニタリング、副作用対策を適切に行うためには、保険薬局との連携（薬薬連携）が不可欠な時代となりました。

これまでがん患者さんと接する機会の少なかった保険薬局薬剤師が、がん治療チームの一員としてがん患者さんを支えるためには、レジメンの管理や抗がん薬の処方監査・薬歴管理、副作用モニタリングを含めた服薬指導、そして薬薬連携について学ぶ機会が必要です。そこで当院では地域の保険薬局と連携して、情報共有や学びの場を提供する体制づくりに着手しました。

表1　1か月あたりの当院薬剤部の業務実績（がん治療関連）（2021年8月実績）

がん化学療法・薬薬連携の強化で「顔の見える関係」づくりに着手

病院薬剤師が率先して、地域の保険薬局にアプローチ

2020年度の診療報酬改定によって「連携充実加算」が新設されましたが、当院ではそれに先駆けて2011年より、いち早く病院薬剤部と地域の保険薬局との連携に取り組んできました。薬薬連携を立ち上げた当初は、保険薬局薬剤師を含めたメンバーで連携の実現に向けた連絡手段の検討や服薬指導支援システムの考案、「がん化学療法・薬薬連携カンファレンス」という共同の勉強会の開催など、保険薬局薬剤師の要望や意見を取り入れながら薬薬連携の第一歩としての基盤づくりを進めました。

メーリングリストを活用したレジメン公開と情報共有

薬薬連携の立ち上げ期には、患者情報を提供してほしいという保険薬局薬剤師の声に基づいて、当院と保険薬局との間でメーリングリストを通じてのレジメンの情報共有を行いました。メーリングリストでは、登録されているメールアドレスへメールを一度に送ることができるため、多施設間での情報共有を簡便に行うことが可能となります。注射薬や併用経口抗がん薬の治療計画、支持療法薬に関する情報共有を行うとともに、レジメンスケジュールを簡略化した表をお薬手帳に添付して保険薬局に情報提供することも行いました。

メーリングリストを通じて各保険薬局からの問い合わせに対する回答を送信することで、同時に他保険薬局への情報共有も可能になりました。

なお、詳しくは後述しますが、現在当院ではレジメンをすべてホームページ上で公開しています。

保険薬局で役立つ服薬指導支援ツールの作成

保険薬局薬剤師による服薬指導を支援するために、保険薬局薬剤師と協同で薬剤師向け・患者さん向けの「副作用チェックシート」を作成しました。

患者さんの体調を確認せずに処方箋の指示通りに服薬指導をしていては、副作用が出現した際に見落としてしまう可能性があります。がん患者さんと接する機会の多い保険薬局薬剤師だからこそ、患者さんとの会話や様子からいち早く副作用に気付くことができる場合があります。最適な医療を提供するために患者さんの治療に介入してほしいという想いから、このようなツールの作成に至りました。

保険薬局薬剤師が基礎から学ぶ支援 ― 「がん化学療法・薬薬連携カンファレンス」

当院が薬薬連携に着手した2011年当時、保険薬局薬剤師ががん患者さんに接する機会が増える一方で、がん化学療法や副作用に関する基礎的知識が根付いていないということから、「フォローアップセミナー」によって、地域の保険薬局を対象に基礎力の向上を図りました（表2）。

また、病院と保険薬局薬剤師の情報共有体制づくりや、がん化学療法への理解促進を目的として、実際のレジメンでがん種別の治療や疼痛コントロール、副作用対策、服薬指導についてディスカッションを組み込んで話し合ったり、コミュニケーションスキルを学んだりと、がんに関わる幅広いテーマについて研鑽する「がん化学療法・薬薬連携カンファレンス」を開催しました（表3）。

テーマ

臨床試験を解釈する上で必須の各用語・略語解説

進行再発胃がんの化学療法

胃がんの術後補助化学療法

進行再発大腸がんの化学療法

大腸がんの術後補助化学療法

進行再発膵がん・胆道がんの化学療法

膵がん・胆道がんの術後補助化学療法

進行再発肺がんの化学療法

肺がんの術後補助化学療法

乳がんの基礎知識

進行再発乳がんの化学療法

乳がんの術後補助化学療法

表2　地域の保険薬局薬剤師を対象とした「フォローアップセミナー」で取り扱ったテーマ

※CTCAE：Common Terminology Criteria for Adverse Events、有害事象共通用語規準

表3　「がん化学療法・薬薬連携カンファレンス」で取り扱ったテーマ

保険薬局薬剤師のがん治療における知識向上のための取り組み

薬薬連携の取り組みを加速させる「Webカンファレンス」

それまで病院・保険薬局間の情報交換の手段は主にメーリングリストによるものでしたが、一層充実した連携を深めるためにディスカッションができるよう、2017年に「Webカンファレンス」を開始しました。

ここでは主に実際の症例を取り上げ、がん化学療法や支持療法薬への臨床的背景を共有しています。また処方に至るエビデンスを紹介したり、メーリングリストでは共有しきれなかった事項にも対応したりすることで連携を一層強化しています。薬剤師同士の情報共有の場としてだけではなく、共通の課題をディスカッションによって解決しながらそれぞれの現場に活かしていく場として、当院における薬薬連携の重要な取り組みの１つとなっています。

保険薬局薬剤師の病院実務研修

がん患者さんに対応できる高度な知識と技術を持つ薬剤師の育成を目的として、保険薬局薬剤師を病院に迎え入れての約半年間の実務研修も行っています（表4）。

研修では薬局では経験できない病院特有の業務に関わっていただくことで、化学療法や緩和ケアにおける知識と経験を身につける機会を提供しています。薬局業務に活かせる実務経験の場は大変好評で、がん患者さんと接する機会が増えてきた保険薬局薬剤師にとって、大変貴重な場になっていると考えています。また、病院薬剤師の業務を知っていただくと同時に、保険薬局薬剤師の方々と業務を通して交流を持つことができ、お互いの役割を理解、再認識する機会でもあります。

期間/研修内容

研修内容

5月15日～5月26日

処方調剤室（外来院内・入院内服調剤）

5月29日～6月23日

注射供給室（入院注射・輸液調剤）

6月26日～7月14日

製剤室（TPN調製、院内製剤）

7月18日～8月10日

注射調製室（抗がん薬調製、レジメン確認、調剤）

8月14日～8月31日

病棟①（子ども医療センター）

9月1日～9月14日

病棟②（血液科、呼吸器内科、呼吸器外科、消化器内科、皮膚科）

9月15日～9月29日

病棟③（乳腺科、臨床腫瘍科、泌尿器科、耳鼻咽喉科）

10月2日～11月10日

薬剤師外来、緩和ケア、DI室、臨床試験
医師外来診察見学、総合復習

表4　当院での実務研修スケジュールの一例

地域におけるがん薬物療法充実に向けた薬薬連携の深化

情報共有のシステムを向上させて「連携充実加算」の取得

2020年度診療報酬改定により、外来がん化学療法の質向上に向けた総合的な取り組みの評価として、病院等の医療機関に対しては「連携充実加算」（150点、月1回）、保険薬局に対しては「特定薬剤管理指導加算2」（100点、月1回）が新設されました^1）（図1）。当院は2020年5月に「連携充実加算」を取得し、保険薬局との連携をより強化しています（表5）。

「連携充実加算」の取得に際しては、メーリングリストでの情報共有の他、それまではメーリングリストで共有していた当院のレジメンをホームページ上で公開することで、地域の保険薬局が患者さんの医療情報にアクセスしやすい仕組みをつくりました（https://www.jichi.ac.jp/usr/pmcy/mainpage.html）（図2）。当院のレジメンでは、院内で登録されている薬剤名、薬剤の投与量、インターバル日数、投与経路、投与時間、投与順番などの詳細な内容がわかるようになっており、保険薬局とのより詳細な情報共有が可能です。

薬剤師腫瘍外来では、がん外来化学療法を受けている患者さんに対して、レジメンの実施状況や抗悪性腫瘍剤の投与量、医学・薬学的管理上必要な事項などが記録された「がん薬物療法確認シート」と「採血検査結果」をお渡しして、保険薬局薬剤師に見せていただくよう指導し、必要な情報が確実に保険薬局に伝わるようにしています（図3）。

図1　厚生労働省 2020年度診療報酬改定 「外来がん化学療法の質向上のための総合的な取組」

連携充実加算の 取得要件の一部	研修内容
抗がん薬等の副作用の発現状況を評価するとともに、副作用の発現状況を記載した治療計画等の文書を患者に交付	薬剤師外来において「がん薬物療法確認シート」と「採血検査結果」を患者に配布
化学療法のレジメンをホームページ等で閲覧できるようにしておくこと	当院薬剤部ホームページに公開
地域の薬局薬剤師等を対象とした研修会等を年１回以上実施すること	Webカンファレンスを定期開催
レジメンに関する照会等に応じる体制を整備すること	FAXでトレーシングレポートを受け取り、担当薬剤師が対応

表5　「連携充実加算」取得にあたっての当院の取り組み

図2　当院薬剤部のホームページで院内レジメンやトレーシングレポートを公開

図3　当院のがん薬物療法確認シート

保険薬局から情報のフィードバック：トレーシングレポート

薬薬連携には我々病院からの一方的な情報提供だけではなく、保険薬局からのフィードバックによる双方向性の情報共有が不可欠です。保険薬局から病院への患者さんの情報提供手段の1つとしてトレーシングレポート（服薬情報提供書）がありますが、こちらも当院のホームページからダウンロードして保険薬局に使っていただけるようにしました（図4）。トレーシングレポートでは、アドヒアランス不良に対する薬の一包化や嚥下機能に応じた剤形を提案していただいたり、一般用医薬品や健康食品の使用、複数医療機関受診による相互作用などを報告していただいたりと、患者さんの身近にいる保険薬局薬剤師だからこそ気付ける、即時性は低いけれど大切な情報を中心に記載してもらいます。そして保険薬局からのこれらトレーシングレポートは、当院の外来担当薬剤師が確認し内容に応じた対応をしています。緊急性のない場合は、トレーシングレポートをカルテにスキャンし、次回の薬剤師腫瘍外来で患者さんに直接確認したのちに、がん薬物療法確認シートを通じて保険薬局に返答しています。

図4　当院でのトレーシングレポート運用の流れ

保険薬局から情報のフィードバック：疑義照会

まれに緊急性の高い情報がトレーシングレポートとして報告されることがありますが、緊急性の高い場合はすぐに主治医への相談が必要となるため、本来であれば疑義照会として病院に問い合わせるべきものです。このような齟齬が生じてしまうのは、緊急度を判断する知識が不足していることが原因の1つですが、一方で未だ病院への問い合わせにハードルの高さを感じ、遠慮してしまうことも課題だと感じています。これらについては研修やWebカンファレンスなどによって、今後も認識を共有化するとともに、顔の見える関係をさらに深めていく努力が必要だと考えています。

また、当院では『院外処方せんにおける医師と薬剤師間の処方内容に関する問い合わせ等の簡素化プロトコル』を作成し、2021年の7月から運用を開始しました。これによって病院と保険薬局双方の情報共有が円滑となり、更に強固な連携を推し進めることができると期待しています。

栃木県の医療と介護の連携を強める取り組み ― 「地域医療構想とちぎモデル」

当院の位置する栃木県では、県内全域をカバーする独自の医療・介護の連携システムが稼働しています。2013年からは患者さんの同意のもと診療情報を医療機関で共有する栃木県地域医療連携ネットワーク「とちまるネット」が始動し、中核病院とかかりつけ医との情報共有のシステムとして活用されています（図5）。

また、2016年には多職種の連携を深めて医療・介護の質を上げることを目的とした栃木県統一医介連携ネットワーク「どこでも連絡帳」によって、在宅医療・在宅介護に関わる多職種間の情報共有の場ができました。

そして更に地域包括ケアをより一層推し進めるために、この2つのネットワークを主治医が橋渡しして、医療・介護に携わる多職種の人たちがつながる「地域医療構想とちぎモデル」がスタートしています。これら2つのツールの活用によって、常時コミュニケーションが可能となり、患者さんに切れ目のない質の高い医療・介護を提供できるようになっています。

図5　栃木県地域医療連携ネットワーク「とちまるネット」（イメージ）

薬剤師が地域で果たすべき役割をめぐってーこれからの展望

連携を強化するための新たな課題

超高齢社会を迎えた日本において、がん患者さんの更なる増加や高齢化が予測されます。それに伴い増加すると考えられる外来や在宅で治療を受ける患者さんの支援では、保険薬局と病院との連携体制の充実がこれまで以上に重要になります。

薬薬連携および「連携充実加算」に対する取り組みがこれからも成長を続けるために、当院ではトレーシングレポートの形式の改良や、保険薬局への対応をより迅速にするための体制づくりなどを検討しています。より良いがん医療の提供を実現するためにも今後も連携強化に向けた活動を継続するとともに、介護との連携などを視野に入れた新たな取り組みにも挑戦したいと考えています。

これからの薬剤師の活動

今後、がん外来化学療法のレジメンが増加していく中で、保険薬局薬剤師にもがん治療チームの一員としての活躍の場が広がります。そのためには患者さんの適正な服薬管理やQOLの維持を目指した知識を学ぶことが重要です。処方が適正かどうかを見極めるためには、患者さんの体重変動や、糖尿病や高血圧といった基礎疾患などの状態に応じて、抗がん薬の投与量を調節できる力も身に付ける必要があるでしょう。また、がん化学療法に限らず緩和ケアや栄養サポート、感染制御に関する視点をもって、幅広い視野で判断できる力が期待されています。

一方で病院薬剤師には、地域のがん薬物療法の向上と充実に向けた取り組みが求められています。そのためにまず基本となるのは、一方的な情報開示に留まらない「双方向性の病院と保険薬局の連携」です。2020年度に新設された「連携充実加算」や「特定薬剤指導管理加算2」からも、その重要性が窺えます。

今後の保険薬局薬剤師・病院薬剤師には、互いに「顔の見える関係」づくりに更に力を入れ、より良い医療提供を実現していくことが期待されています。

これから薬薬連携の体制づくりを始めるには

薬薬連携を立ち上げようとする際には、病院と保険薬局との「顔の見える関係」づくりが非常に大切です。

まず病院薬剤師が、がん化学療法の連携に意欲的な保険薬局に率先して声掛けをし、少人数のコアメンバーから話し合いの場を設けて関係づくりを始め、少しずつ地域の中でメンバーを拡げていくのが良いのではないでしょうか。

我々医療機関が地域で強固な連携体制を構築することは、患者さんの安心・安全につながっていきます。ご紹介してきた当院の薬薬連携の取り組みが、これから薬薬連携を立ち上げよう、あるいはさらに強化しようとされている先生方のご参考になれば幸いです。

文献

1）「令和2年度診療報酬改定の概要」（厚生労働省保険局医療課）（令和2年3月5日版）
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000691038.pdf