前任の東海大学医学部付属大磯病院薬剤科科長時代から、地域の保険薬局をはじめ製薬会社や医薬品卸会社などとも協力関係を築きながら有害事象報告に取り組まれてきた鈴木優司先生。2021年4月より東海大学医学部付属病院薬剤部部長として、活動地域を広げるとともに、患者さんのために有害事象報告のさらなる普及を願って活動を続けています。今回、薬薬連携に基づいた地域における有害事象報告の取り組みの具体的な内容や意義、今後の展望などについてお話を伺いました。
（取材日：2021年4月27日、取材場所：レンブラントホテル厚木）

施設情報

東海大学医学部付属病院
〒259-1193　神奈川県伊勢原市下糟屋143
病床数：804床
薬剤師数：84人（2023年4月）

INDEX

• 薬剤師が果たすべきミッション
• 副作用報告の現状
• 有害事象報告の意義
• 平塚中郡薬剤師会方式による有害事象報告の取り組み
• 有害事象報告による連携が生む効果
• これからの展望

薬剤師が果たすべきミッション

コミュニティと有害事象を共有することの重要性

私たち薬剤師を含めた医療従事者のミッションを考えるにあたって、まず法律を紐解くと、薬剤師法と医師法のどちらも第1条において、「公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする」という同じ条文が記載されています。では、この「公衆衛生の向上及び増進に寄与」とは何を意味するのでしょうか。実は、WHO（世界保健機関）がより具体的に定義しており、「コミュニティの組織的な努力を通じて、疾病を予防し、生命を延長し、身体的・精神的機能の増進をはかる科学であり技術である」とされています。つまり、医師・薬剤師には「コミュニティの組織的な努力」を果たすことが求められていると言えるのです。特に、医薬品の専門家である薬剤師が担う具体的な役割の1つとして、医薬品による有害事象をいち早くそのコミュニティに属する人々と共有することが挙げられます。

副作用報告の現状

医薬品等安全対策部会による副作用報告の現状

厚生労働省医薬品等安全対策部会の副作用報告の公表状況^1）によると、製造販売業者からの副作用報告は82,257件（2021年）となり、医薬関係者からの情報は40,374件（2021年）となりました。また、2016年4月から2021年12月までの期間において、副作用報告公表数は300,729件、死亡公表数は34,991件、そのうち被疑薬との因果関係が否定できないものはわずかに599件とされており、この数が少ない背景には十分に分析できない報告が集まっていることも一因ではないかと想定されました。特に亡くなった患者さんや重症化した患者さんのカルテなどは十分な調査をして、分析可能な質の高い報告書を作成する必要があります。副作用報告とは、カルテの情報を収集できる病院薬剤師が責任と使命感をもって取り組むべき仕事であると考えています。

「使用上の注意」の改訂における副作用報告の現状

次に、平成28年度に厚生労働省が発出した添付文書の「使用上の注意」の改訂に関する通知^2）によると、全55件（改訂理由は複数選択あり）のうち、CCDS（Company Core Data Sheet、企業中核データシート）の変更を理由に改訂したものは16件ありました。CCDSは、各医薬品の安全性や適応症、用法・用量などのデータを集約したシートであり、世界で最初にその医薬品を発売した企業が管理を続け、販売を譲渡する場合にはこのデータも渡すことになるものです。

一方、副作用の国内報告を理由に改訂したものは45件ありました。このうち半数以上は、副作用件数が5例以下でした。つまり、およそ5例の副作用報告があれば添付文書は改訂が検討され、さらに、国内報告＝日本人における副作用の有無が改訂の検討に重要と考えられているのです。

有害事象報告の意義

薬剤師には有害事象をコミュニティに伝える責務がある

1960年代に発売を開始した医薬品の添付文書が50年以上経ってから改訂された例があります。もっと早く副作用情報を届けることができれば、多くの人が早くリスクに気づき、患者さんを守ることができたかもしれません。

つまり、まず大切なことは、分析が可能な有害事象の情報を収集・報告することです。情報がより多く集まることによって、企業は分析が可能となり、行政も動きます。そして、この情報を最終的には患者さんに伝えなくてはなりません。薬剤師には有害事象を医療関係者や企業関係者、患者さんなどコミュニティに関連する人々に伝える責務があり、この情報伝達のサイクルを早くするのが目標であると考えています。

平塚中郡薬剤師会方式による有害事象報告の取り組み

入院患者さんの有害事象報告の収集から外来、地域へ拡大

前任の東海大学医学部付属大磯病院では、2014年10月に薬剤師の病棟配置を開始し、入院患者さんにおける有害事象の情報の収集を始めました。薬剤師が病棟に行くことで、看護師や医師、そして入院患者さんから有害事象情報を入手することができるようになりました。

次に、外来患者さんに対する有害事象情報の収集を進めたいと考え、2017年1月からDLST（薬剤添加リンパ球刺激試験）やLMT（白血球遊走試験）の検査依頼があった患者情報を臨床検査技師から薬剤師へ提供してもらい、薬剤科DI室で詳細調査する仕組みを作りました。また、皮膚テスト（パッチテスト、プリックテスト、スクラッチテスト）などの依頼情報も皮膚科から提供してもらい、外来患者さんの一部ではありますが、対象を広げることができました。

この検査などから、副作用として医薬品を特定した際には、当院だけでなく、地域の他の医療機関でも処方されないようにする必要があります。そのためにお薬手帳を活用することになり、必然的に地域の保険薬局と連携するようになっていきました。そして、その連携を築いていくなかで、保険薬局薬剤師はより多くの患者情報をもっているのではないかと考えるようになりました。

先述のコミュニティという視点から見ると、コミュニティに誰が含まれているのか、その対象を意識することがポイントとなります。例えば、病院では、まず最初に薬剤師だけのコミュニティがあり、病棟へ行くことで看護師や医師、患者さんを含めたコミュニティに広がっていきます。外来では、臨床検査技師、主治医、患者さん、そして、地域の医療機関、保険薬局などにもコミュニティの対象が広がっていきます。

2017年より平塚市中郡薬剤師会方式有害事象報告システムを導入

私は以前に保険薬局での勤務経験がありますが、保険薬局薬剤師にとって病院の医師はハードルが少し高い場所の存在でした。一度でも医師に叱責された経験があると、「医師＝怖い」という固定観念をもってしまい、病院への問い合わせに躊躇してしまいます。すると、「患者さんのこの程度の情報を報告すると医師に怒られるかもしれないから」と行動を起こさなくなってしまいます。しかし、実際には、医師も病院薬剤師も処方によるリスクを知りたいと思っており、有害事象の情報を求めています。そこで、病院薬剤師がその仲立ちをすればよいのではないかと考え、準備期間を経て、2017年7月より平塚中郡薬剤師会方式の有害事象報告の運用を始めました。

保険薬局薬剤師はかかりつけ薬剤師の機能を担っているので、患者さんから情報を得るのが得意であり、入手した情報を病院薬剤師へフィードバックしてもらいます。一方、私たち病院薬剤師は院内で活動しているため、医師への連絡手段を有していますので、医師への情報伝達は任せてもらいます。

また、毎日のように薬を運ぶ医薬品卸会社のMSは、保険薬局薬剤師と頻繁に接触する機会があります。それならばMSに有害事象報告の情報伝達役をお願いしようと考えました。第1号の報告は、驚いたことに、有害事象の対象となった医薬品を扱っていない医薬品卸会社のMSから上がってきました。そのとき、これはもしかすると大きな成果につながるかもしれないと思いました。医薬品卸会社には、この有害事象報告の情報伝達は社会貢献になるとお願いをしましたので、自社で直接取り扱いがない医薬品であっても動いてくれているのだと思っています。

実はこの連携のポイントは「苦手な短所は他者にまかせ、それぞれの長所を活かすこと」が重要で、このような取り組みこそが無理なく継続できる「コミュニティの組織的な努力」になります。薬薬連携を皮切りにこのコミュニティという視点を広げていくことも大切であり、今後はさらに広いコミュニティを構築することが必要になると考えています。

図1　平塚中郡薬剤師会方式による有害事象報告の主なしくみ

図2　平塚中郡薬剤師会・有害事象ヒアリングシートの院内フローチャート

有害事象報告のハードルを越える工夫〜簡潔な有害事象ヒアリングシートを作成

有害事象が発生したときに行政に提出するPMDA（医薬品医療機器総合機構）の書類は、項目が多く複雑です。病院薬剤師でDI業務の経験があれば記入できますが、薬局薬剤師が初めてこの書類を目にすると検査値の項目もあり、まず記入しないのではないかと思われました。

そこで、保険薬局薬剤師が報告しやすいように記入すべき項目を簡潔にした有害事象ヒアリングシートを作成しました。複雑な報告書を記入できるようになるよりも、まずは有害事象のシグナルを拾い上げることが先決です。また、初めのステップはなるべく簡単にして、次々ステップアップしていくことで、行政に提出するPMDA の書類を作成できるようになればよいのではないかとも考えています。この有害事象ヒアリングシートはどの地域でも自由に使用してかまいませんので、ぜひ全国の皆さんに活用してもらえればと考えています。

図3　有害事象ヒアリングシート

有害事象報告のハードルを越える工夫〜行動経済学を活用

心理学の理論を応用して人間の経済活動を分析する行動経済学という学問があります。行動経済学を提唱したプリンストン大学名誉教授のダニエル・カーネマンと、代表的な理論であるナッジ理論を確立したシカゴ大学教授のリチャード・セイラーは、それぞれノーベル経済学賞を受賞しています。人間は常に論理的な判断に基づいて行動を決定している訳ではないものの、わずかなアプローチで自発的に望ましい行動選択へ促すことができると考えるナッジ理論は、経済以外の分野にも応用できます。実際、厚生労働省による2019年のがん検診受診率向上キャンペーンにおいても、これらの理論が紹介されています。

ナッジとは英語で「肘でちょんと突く」を意味し、相手に強制しないように心情に働きかけてよりよい選択を促すアプローチのことです。例えば、男性用便器に丸い的の絵があると自然と的を目掛けて用を足すようになり、便器の周囲を汚さなくなります。また、コロナ禍のスーパーのレジ前には距離をとって描かれた足跡マークがあり、買い物客は自然とその上に並びソーシャルディスタンスが保たれます。

実は、有害事象報告においても、病院薬剤師は保険薬局薬剤師に対してナッジをしており、薬の専門家としての職能を発揮したいと潜在的に考えている多くの保険薬局薬剤師に対して、簡潔な有害事象ヒアリングシートを用意し簡単に見せながら、「ちょっとだけやってみませんか。一緒に患者さんを守ります」と働きかけています。

有害事象報告に基づいた薬薬連携の成果

平塚中郡薬剤師会方式による有害事象報告に基づいた薬薬連携の成果としては、2017年7月から2020年3月までの集計期間において、保険薬局から567件の報告がなされ、うち174件は処方元である当院へフィードバックされました。これは病院だけでは入手できない貴重な情報です。このなかから入院する患者さんがいれば、入院前に薬のプロファイルをある程度作成することができる訳です。

また、2017年7月から2019年9月の集計期間においては、保険薬局が収集した有害事象は479件となり、うち当院にフィードバックされたのは144件（30.1%）、そのなかで48件（33.3%）が禁忌になりました。なかには、例えば、有害事象として貧血症状を認めたが治療のために薬剤を中止できない場合など、禁忌には設定しなくてもリスクがあるので状態悪化に気をつけるようカルテに記載を残す事例もあり、これが3件ありました。また、詳細調査は6件でした。

保険薬局薬剤師は、病院薬剤師では入手できない情報をもっており、有害事象を報告することによって、「使用上の注意」の改定につながるなど社会貢献できるとともに、薬剤師の存在や活動をアピールすることにもなります。また、製薬各社はMRを削減しており、医薬品卸のMSと連携して情報を仕入れていくことが製薬会社にとっても安全性の担保につながると考えています。そして、医薬品卸にとっては新しい活躍の舞台を提供することができたと思っています。

有害事象報告による連携が生む効果

地域における有害事象報告による連携がシナジー効果により8 Winを生む

私たちの有害事象報告の取り組みがもたらす効果として、8 Winを掲げています。なかでも次世代を見据えたWin⑦⑧について解説したいと思います。

Win⑦学生の医薬品安全教育向上

なぜ有害事象報告が現場で実践されていないのか、その理由を突き詰めると、教育が不十分ではないかとの結論に行き当たりました。医学・薬学教育において有害事象報告に関連するカリキュラムはほぼないに等しい状況と思われ、公衆衛生の向上や倫理観という医療の本質を教える機会が喪失しているのではと感じています。そのため、私は実務実習生を対象に、製薬会社の安全管理担当者にも参加してもらい、医薬品の安全や薬剤師がもつべき高い倫理観などに関する研修を薬剤師会とともに企画しました。

研修のなかでは、実際に薬学生にPMDAフォーマットを記入する体験もしてもらいます。有害事象の症例を提示し、スモールグループディスカッションを経て報告書をまとめて発表してもらい、質疑応答を行います。興味深いことに、同じ症例にもかかわらず、各グループから同じ報告書が発表されたことは1度もありません。1つの症例に対して、さまざまな見方、報告のしかたがあるのです。どのような議論を経てこの有害事象報告書が作られたのかというプロセスを見ることで、1枚の報告書の裏側にあるものが見えてきます。

医療関係者が有害事象の報告書を提出し、分析の結果、添付文書などが改訂されれば、副作用を防ぐことができますが、この報告・分析・改訂のスピードを上げるには、まずは薬学生の教育からであると考えています。

Win⑧薬科大学の臨床教育向上

安全性情報に関連したさまざまなツールのうち、リスクマネジメントプラン（RMP）や審議結果報告書、重篤副作用疾患別対応マニュアルは行政が関与しているため、高い信頼性があります。しかし、薬剤師会との連携開始時期に薬学生を対象にアンケートを実施したところ、審議結果報告書や重篤副作用疾患別対応マニュアルは存在をほとんど知られていませんでした。医薬関係者からの有害事象報告が少ない理由として、そもそもその存在が認識されていないと言えます。

そこで、私が薬科大学に出向き安全性情報に関する基本的な授業を行い、その後、Win⑦の実務実習を加えることで、有害事象報告の重要性を薬学生に認識してもらう取り組みを行っています。有害事象報告の大切さを根づかせるには、臨床実務者による薬科大学における臨床教育の向上も重要と考えています。

これからの展望

介護と連携した新しいコミュニティを構築する

令和2年度の診療・調剤報酬改定において、保険薬局の地域におけるかかりつけ機能を評価するために地域支援体制加算が手厚く見直されました。加算の施設基準として、「当該地域において、介護支援専門員・ケアマネジャー、社会福祉士等の他の保険医療サービス、および福祉サービスとの連携調整を担当するものと連携すること」と明記されています。薬剤師がもつ薬の情報を届けるために、症状を自ら訴えることが難しい要支援・要介護者にどのようにアプローチしていくのか、これからは介護も重要なテーマとなります。この介護コミュニティにおいて最も要支援・要介護者を知っているのは介護職です。そのため、私たちは地域包括支援センターに声をかけ、介護職にアプローチを始めています。神奈川県庁の介護担当者とともに県内の介護連携の会で有害事象を含めた講演会を企画検討するなどしており、薬剤師会と地域包括支援センターなどが県全体で広く連携や情報交換できるようにしたいと考えています。

例えば、患者さんが皮膚科で皮膚を見てもらうのは通常月1回ですが、介護の入浴サービスは週に2～3回行います。入浴サービスを行う介護職員は皮膚を直接見ますので、皮膚科医を巻き込んで、褥瘡の患者さんのよりよい入浴方法を介護職員に講演するとともに、薬剤師が有害事象の皮膚症状に気づくポイントを盛り込むことも有益ではないかと考えています。

介護職と訪問薬剤師や保険薬局薬剤師が連携を構築することによって、有害事象のいち早い把握やサポートが進むと思います。「コミュニティの組織的な能力」を院内コミュニティから薬薬連携へ広げ、さらにその先にある介護コミュニティにも広げられるのではないかと考えています。

図4　対象となるコミュニティの拡大

有害事象報告において間質性肺炎に注目する

今後、有害事象報告において、間質性肺炎の発見に注目した取り組みを行いたいと考えています。以前、がん専門医から「薬剤師に皮膚症状は見つけられても、間質性肺炎は見つけられない」と言われたことがあり、それならチャレンジしようと思ったのです。

間質性肺炎は、初期の徴候としてSpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）が低下する前に呼吸数の増加がみられます。そのため、就寝中に呼吸数の増加を測定するために、スマートフォンのセンサーを活用して呼吸数の変動を検知する方法が実現できないかと考えています。

また、この方法の他にもう一案として、SpO2を測定するパルスオキシメータの再利用を考えています。現在、新型コロナウイルス感染症の流行により、パルスオキシメータが普及しました。収束後は行政が抱えたパルスオキシメータが余剰になることが考えられます。この余ったパルスオキシメータを薬剤師会や地域包括支援センターから、抗がん薬を処方されている患者さんに貸与し、異常を察知して間質性肺炎を見つけられないかと考えています。

医師以外にも地域の薬剤師や看護職、介護職がいち早く異常に気づいて間質性肺炎を発見できるようになれば、患者さんのためになると思っています。

有害事象報告の普及をめざして

平塚中郡薬剤師会方式の有害事象報告システムは、ぜひ全国のさまざまな地域で活用してほしいと考えています。なぜなら、有害事象報告によって薬薬連携することは、患者さんを守る活動であると気づいてほしいと思うからです。そして、私たち薬剤師には、十分な有害事象情報を製薬会社や行政に報告し、社会を守る使命があると考えているからです。約59,000 軒の保険薬局から報告された1 件の有害事象が契機となって、添付文書の改訂が検討され、親や子どもなど身近な関係者の副作用を防ぐことにつながれば、患者さんだけではなく自分のためにもなるのです。私は薬の副作用で苦しむ人、特に子どもをなるべく減らしたいと思っています。子どもや孫が薬を飲んで副作用に苦しむ姿は誰も想像したくないはずです。有害事象報告は、薬に携わるすべての人に託された未来へ向けてのミッションなのです。

文献

1）「令和４年度第１回医薬品等安全対策部会　資料２-１　令和３年度の安全対策について」（厚生労働省医薬品等安全対策部会/著）, 2022年6月22日
https://www.mhlw.go.jp/content/11120000/000953030.pdf

2）「使用上の注意の改訂指示通知（医薬品）　平成28年度指示分」医薬品医療機器総合機構ホームページ.
https://www.pmda.go.jp/safety/info-services/drugs/calling-attention/revision-of-precautions/0306.html