第2回　肺がん専門医を目指す若手医師へ

第２回では、野上先生が取り組まれている後進の育成や、若い医師へ伝えたい思いについて伺います。地域医療に貢献しつつ、同時に専門性を磨くための工夫や心がけとはどのようなものでしょうか。

―若手医師のキャリアパスについてどのような工夫をされていますか？

若手医師のキャリアパスに地域差はない

もちろん、極めて特殊な技術などに限って言えば専門施設に学びに行く必要はありますが、まず習うべき一般呼吸器内科医に必要な知識や技術であれば、日本中どこでも習得できると考えています。最初に専門医から基本に則った教育を受けることは大切ですが、内視鏡や超音波内視鏡の検査技術は各地にエキスパートがいますから、東京や大阪など都会に学びに行かなくても技術の習得は可能であると思います。むしろ最も大切なことではないかと思うのは、どこで学ぶか、ではなく、誰から学ぶか、ではないかと思います。自分の将来の手本とするべき魅力的な先生は、そんなに遠くに行かなくても実は意外と身近にいることに気付いてほしいと思います。
コロナの時代になり学び方も変わってきたと実感しています。一例をお話しさせていただくと、分子標的薬を使用するために必要な遺伝子検査を実施するには、多くの生検組織量が必要となります。気管支鏡下検査をせっかくしたのに癌が取れていなかった・組織量が足りなかったということも起こりえます。そこで気管支鏡検査中にがん組織が取れているか・十分な組織量が採れているかを確認する目的で、迅速細胞診「ROSE」（Rapid On-Site Cytologic Evaluation※）を行っています。全国でも気管支鏡下生検でROSEを実施している施設はごく少数です。その一因として診断するための病理医・検査技師の確保が難しいこと、気管支鏡中の長い時間病理医が待機していなければならないという事情があります。
　その状況を打破すべく、現在ROSEをリモートで実施可能かどうかについて研究をしています。顕微鏡の画像をそのままモニターに映すところまでは既存の技術であるため、リモートの設備さえ整えれば、検査中に画像を院内でも院外でも病理医へリアルタイムに送信することで、迅速に診断してもらうことが可能と考えています。工夫さえすれば、学びの機会は自分で作れるし、遠方の先生からも学ぶことができる環境は作れる、ということだと思います。
あくまで一例ですが、こうしたリモート技術の普及によって、都市部でなくても十分なキャリアパスを形成できる時代になってきていると思っています。

※「ROSE」（Rapid On-Site Cytologic Evaluation）：検体採取を行う患者のベッドサイドで悪性細胞の有無を判断する手法

―肺がん治療を目指す若手医師を見ていて感じること、伝えたいことはありますか？

医学の進歩を体験しよう

我々の教室においても、この２年ほど呼吸器内科の入局者が増え、かつ熱意のある人が入ってきてくれています。しかし、無理もないことだとは思うのですが、なんとな～く呼吸器内科を選んだ、という人も少なくはありません。自分の若いころを照らし合わせて考えてみて、偉そうなことは全然言えません。でも同じ道を歩いてきた先人として、まだ“やる気スイッチが入っていない人”に“どうしたらスイッチを入れる手伝いをしてあげられるか”ということは、永遠のテーマであると思います。時代も変わり指導の仕方も変わってきて、私の若いころのような、愛の鞭と重々感じていながらも今なら一歩間違えばパワハラと言われかねない指導はもちろんダメなのですが、とはいえ、怒られないので何もしない、教えてもらうのが当たり前で自分で調べたりはしない、ひな鳥のようにエサを与えてもらうのを口を開けて待っている…ような状態では、今はよくても将来は心配です。やる気スイッチは人が押してくれるものではなく、自分がいれるものです。そこが、難しいところなんですよね。
でも、実際に「スイッチが入った」と言ってくれた人もいます。彼らは入局前の研修医の先生だったのですが、当科で診療をしていたstageⅣの患者さんを担当し、その患者さんは呼吸状態も悪く骨転移の痛みも強い状況でしたが、ある薬剤が奏効したことによって劇的に全身状態が改善し、１年以上も無増悪で生存されているのを目の当たりにしました。「自分が知っている肺がんは、あそこまでの状態になったら助けられないと思っていたので大変驚いた」という言葉どおり、その経験がきっかけとなって入局してくれました。
肺がんだけでなく、COPDでも間質性肺炎でも重篤な呼吸器疾患の患者さんは、呼吸苦や疼痛などつらそうなイメージが強いからなのか、医師としてできることが少ないのではないか・無力感しかないのではないかというイメージがあるのか、呼吸器内科は日本全国であまり人気がない領域です。しかし過去はそうだったかもしれないけど、今は「自分が治療したことでこれだけ良くなった人がいる」「自分の抱いていたイメージと違った」という経験をしてもらえる可能性が高いオンコロジー領域だと思います。全員がそうではないかもしれませんが、治療の進歩を体験することでスイッチが入る人もいれば、患者さんからの「ありがとう」の言葉でスイッチが入る人もいます。

患者さんからの「ありがとう」が励みになる

昔、患者さんからの「ありがとう」の言葉は、亡くなる直前や、亡くなった後にご家族から言われたものでした。私も若いころに亡くなられたあとの患者さんの日記を奥様から見せられて、日記の最後のページに『先生、長い間ありがとう』と書かれていて、泣いてしまったことがあります。当時はそのような言葉をいただいても、「何もできなくて本当にごめんなさい」と言いたいくらいに医療の力不足・自分の力不足を感じ、無力感・敗北感に苛まれたものです。しかし、今は「ありがとう」と言われて本当に良かったと思えることが増えて、達成感や充実感を得られるようになりました。
治療の難しいオンコロジーの分野においては、医療者のメンタルヘルスケアもとても大切です。私の場合、良い治療法がなく絶望感を感じ始めて間もないころに分子標的薬が登場しました（第1回参照）。この出来事がなければオンコロジーの分野から離れていたかもしれません。がん治療医はそこで挫折したり緩和ケア医にシフトしたりする人も少なくありません。
ですから、私は運が良かったと思います。ちょうど良いタイミングで「また頑張って続けよう」と思える出来事に出会えましたし、また治験や多施設共同研究を通して同じ志の多くの同世代の先生方に出会えたことが何よりの財産です。そういった研究を通してガイドラインを変えるような治療法の確立に貢献出来、患者さんに良い治療を届けることができ、感謝してもらえたことで充実感を得ることができました。

―若手医師の育成について、どのような取り組みをされていますか？

自分たちでクリニカルクエスチョンを考えよう

うまくいかなかった経験も大切です。診療ガイドライン通りの治療が当てはまらない患者さんもたくさんいます。そういう患者さんのために、自らガイドラインを補い、書き換えるような気持ちで、前向き臨床試験を立案して欲しいと思います。「地方だからこそガイドラインの隙間を埋めるような研究をやろう、ガイドラインに載っていない対象の治療法を考えよう」という気概で、クリニカルクエスチョンをとにかくまず持とうと呼びかけていて、少しずつ若い医師へ伝わっている気がします。
しかし、その芽が出るまでは容易ではありません。きっと最初は嫌々だったと思いますが、週1回自分の臨床の疑問を相談したり、研究の進捗や行き詰まったところを相談したりする集まりを、研修医と中堅医師のグループに分けて開いてきました。研修医の会は毎週30分限定で、毎回１人が20分くらいで自分の疑問点を話し、残りの人が質問して時間が来たら終わります。中堅医師の会は１時間の予定がそれ以上になることもあるのですが、本格的な論文につながるような研究について話しています。研修医の会も、基本は自ら進行して指導医は聞くだけなのですが、ずっと続けていると価値のある話題が出てきます。そうした種まきをずっと続けていかないといけないんだなと思っています。『でもスタッフが少ないから…』『でも忙しいから…』『でも田舎の大学だから…』とか、でもでも星人になっていては何も解決しないし、進歩しません。『人が少ないからこそ』『忙しいからこそ』『田舎だからこそ』やらないといけないテーマがあるはずで、それに気付いてほしいと思います。

患者さんに理解・納得していただける説明を目指そう

治験であっても通常の治療であっても、薬剤の魅力を伝えるプレゼンをしなければ患者さんの同意は得られません。治験薬ではもちろんわからないこともありますが、わかっている範囲で長所と短所をしっかりとお伝えします。我々の目標は患者さんに喜んでもらえるような治療を提供することで、それこそ何度も登場している言葉ですが『ありがとう』と、言ってはもらえなくてもそう思ってもらえることがなにより大事なことですよ。　
当科では、患者さんが家に帰っても忘れることのないよう、説明したことを紙に書いてお渡ししています。
その際に気をつけるべき点は、医療用語について、医師と患者さんの理解に乖離があるということです。例えば、「50％の奏効率」と説明した場合、患者さんは50％の人が治る、あるいは50％の人が少しでも生存期間が延びると思ってしまいます。こうした用語についても患者さんに正確に伝わるように説明をしなければなりません。がん患者さんは高齢の方が多いので、さらにわかりやすくする必要があります。もしかしたら「先生が熱心に説明してくれているから」という気持ちだけで頷いているものの、理解して同意しているわけではないのかもしれません。最近は、主治医の説明後に看護師が患者さんの理解を確認してサポートする仕組みにはなってきていますが、誤解を招かないためにも、最初から確実に理解していただけることを目指しています。

―終わりに、がん治療医を志す若手医師へのメッセージをお願いします。

がん治療の進歩は目覚ましく、しっかりとした臨床経験のもと、新しい薬剤をより早く適切に使うことができれば、担当した患者さんに恩恵を届けることができます。私自身、治験や多施設共同研究に携わったお蔭で、専門でない人が診るよりは自分が診たほうがプラスαの治療ができたことを実感しています。多くの若手医師が薬の知識を身につけ、副作用対策ができるようになれば、地方でも患者さんにしっかりと恩恵を届けられる経験が得られることでしょう。
がんは基本的に高齢者の病気であり、日本中のあらゆる場所に患者さんがいます。がん治療を目指すならば、できればそれぞれの地元で取り組んで欲しいと思います。がん治療の均てん化の観点からも、治療は地域で完結できるのが理想です。地方だからこそできる高齢者の治療や、キャリアパスの工夫をしてみてください。医学的にとても大切な、そしてガイドラインの隙間を埋めるような研究は地方でこそやるべきですし、それが私たちの使命だと思います。

積極的に治験に参加することで、新しい薬をいち早く地域の患者さんに届けて来られた野上先生。取材では、そうして身につけた薬剤の知識と副作用への対応によって多くの患者さんから「ありがとう」の言葉をいただいたエピソードも伺いました。
各地にエキスパートがおり、リモート技術も進化した今、キャリアパスの地域差もなくなってきています。がんが特殊な病気ではなくなり、地域で治療が完結する時代もそう遠くないかもしれません。
野上先生、ありがとうございました。