腫瘍内科は様々な文化をもつ医師が融合する「合衆国」。活発に意見を交わすことを大切に

林先生ご自身は近畿大学病院の腫瘍内科について“様々な文化をもつ医師が融合する「合衆国」のような科であり、「腫瘍内科」という共通言語で溶け込んでいます”と表現されています。

―第1回でも伺いましたが、近畿大学病院腫瘍内科には実際にさまざまな専門性や考え方、目標を持つ先生方が集まっていらっしゃるのでしょうか？

そうですね。一人ひとりは考え方も全然違いますし、意見がぶつかることも多々あるのですが、それで良いのではないかと思っています。当科の伝統として、カンファレンスは教授も若い医師も関係なく活発に意見が出されることが多く、大人しいよりもむしろそういう意見のぶつかり合いを大切にしています。年齢や経験は関係ないというのが当科のルールということになりますね。

―若い先生も発言しやすい環境で伸び伸び成長できそうです。

それを心がけてはいるのですが、日本の文化としてなかなか発言しない人も多いので、そこを促していくことも大切かなと思っています。また、最近は変わった経歴の先生も増えてきまして、地域で10年以上も総合診療医として活躍されていて、「地域医療にもがんは大切だから」ということで当科に学びに来てくださった先生もいます。経験豊富なので、むしろ我々が内科的なことをその先生から学ぶこともできます。そうしたWin―Winの関係を辿れれば理想的ですし、それぞれの違いを楽しむ、勉強できるという雰囲気作りに力を注いでいます。

―多様な個性の先生が集まっている大学病院の腫瘍内科で、ここだけは基本として押えてほしいという方針はありますか？

やはり一つは研究です。研究なしに進歩はありませんので、常に研究のことを考えるといったことでしょうか。たとえケースレポートであっても、特殊な患者さんのケースでは、世界のどこかにそれが役に立つ人がいる可能性もあります。そういった姿勢で論文作成をしていくことは常に重要だと考えています。

チーム医療における腫瘍内科医の役割

がん診療は多職種チームで取り組む時代。患者さんにとっての腫瘍内科医、そしてチームの中での腫瘍内科医のあり方について伺います。

―診療に対する姿勢として心がけていることは？

ルーティンワークで安心しない。内科医として診断も治療もロジカルに

患者さんが多いので効率良く診療することは大切ですが、ルーティンワークになってはいけません。患者さんや病気は時々刻々と変化するものです。よく「この治療ならばスクリーニング検査として○○と○○をしましょう」というものがありますが、私が嫌うのは、それをしただけで安心して、ルーティンワークになってしまうことです。やはり目の前の患者さんを診て、変化の兆しを捉えた上で、「なぜ今、この検査が必要なのか」という明確な根拠を持って治療を進めていくことです。

ただ、患者さんの中には「とにかく全部やってくれたほうが安心できる」という方もいらっしゃいます。しかし、検査をすれば診断精度が上がるというものではありませんから、まず病歴や身体所見から「検査前確率」を論理的に導き出し、その上で必要な検査を厳選すべきです。内科医として、診断も治療もロジカルに考えることが一番重要ではないかと思います。

内科は深くあるべきで、化学療法も、決してマニュアル通りに「片手間」にこなせるものではありません。診断から治療に至るまで、常にロジカルに考え抜くこと。それが内科医としての矜持ではないかと考えています。

―林先生は、2017年に診療科横断的なirAE対策チーム「imNET」を立ち上げられたと伺いました。その経緯を教えてください。

副作用の種類が幅広いirAEは診療科横断的に共有し対策していく

分子標的薬の副作用は比較的シンプルで勉強しやすく、頻度もあるので経験も重ねられますが、免疫チェックポイント阻害薬の副作用は頻度が少ない割に種類が幅広い反面、医療者が経験しにくいのは課題です。単純に考えても、1％の副作用を診ようと思ったら100人の患者さんを診ないといけません。そうした希少な副作用が何十種類とあるわけですから、事例共有がとても大切だというのがimNETを立ち上げた理由の一つです。

もう一つの理由として、がん患者さんに関わることが少ない診療科とも連携する必要がありました。irAEの対策は腎臓内科、神経内科、代謝内科、循環器内科などとも進めていく必要があるので、月に１回ケースカンファレンスを開いて他科の先生方と顔の見える関係を築いておきたかったのです。始めたときはまだirAEの認知は薄かったかもしれませんが、今は医療の流れに伴って関心を増していただいています。

実際に、irAEの副作用は自己免疫疾患に似た状態になるため、自己免疫疾患の抗体薬を使うので、その点でわれわれは他科の先生から教えていただくこともあります。ただし、類似していても完全に一致しているわけではないため、神経内科や代謝内科の先生方も実際の事例を見て学ばれているところがあるのではないでしょうか。患者さんから学んだことを自分で抱えるのではなく、みんなに広めることがこのカンファレンスのもっとも重要な役割だと思います。

―具体的にはどのような話し合いをされるのですか？

どういった治療をしたのかということと、うまくいった点、いかなかった点を共有して
専門家からの解説を加えます。紹介する副作用に関連した診療科の先生に出席していただきます。参加者も10人程度から何十人まで各回によってまちまちですが、とにかく閉ざさずに続けることが重要です。今は若い先生たちが主導して開いてくれており、何よりも顔の見える事例共有を第一に考えています。

―治療方針を決めるにあたって、患者さんや多職種とのコミュニケーションも大切にされていると思います。若い先生にはどのように教育されていますか。

チームはそれぞれの専門家の集まり。まずは「聴く」姿勢を大切に

近年、Shared decision makingという言葉が普及しました。医療者はプロとしての考えを伝えなくてはいけませんが、当然患者さんの希望も聴く必要がありますし、だからといって患者さんに丸投げになってもいけません。そこでがんプロでは、がん体験者の方に参加していただいて多職種演習をするSP（Simulated Patient）研修プログラムを用意しています。

多職種の中では概ね医師がリーダーの立場になりますが、医師が一番偉いわけではなく、看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなど、さまざまな専門性を持っているメンバーがいます。それぞれの立場がその責任を持って意見するのを、いかにまとめることができるのか。それも医師の力量だと思います。

私の今までの経験でも、がん専門の看護師さんなど自分よりずっと知識のある人がいらっしゃいました。昔なら最後はとにかく医師に聞けばなんとかなるというような発想もありましたが、今はそうではありません。地域連携で在宅医療に橋渡しする際にはがん相談室にお願いしていますし、薬物の相互作用などの知識は薬剤師に頼ります。それぞれ専門のメンバーに任せることも必要です。

―多職種チームとして連携するうえで大切なことは何でしょうか？

それは、「人の話を聴けるかどうか」ということだと思います。自分の言うことは絶対だと主張だけするのではなく、相手方の意見をしっかり聴くという姿勢です。時には自分の意に反した発言もあるかもしれませんし、気持ちを揺さぶられてムカッとすることもあるかもしれません。でも「聴く」ということが重要なのだと思います。

―腫瘍内科医として他にはどのようなコミュニケーションスキルが必要ですか？

Bad News（悪い知らせ）の伝え方というのはプロの仕事だと思います。これはがんプロの中で指導していますし、がん診療の教育には不可欠だと思います。オブラートに包めばいいというものでもなく、理解してもらわないといけないという点でも難しい。もちろん、悲嘆や拒絶といった反応が起きますから、それをいかに受け止めるかも重要です。昔なら病名を告知しなかったり、「治るかもしれない」と真実でないことを言ったりしたかも知れませんが、それは誠実に対応していないということになります。われわれがBad Newsを含めてしっかり伝えるには、やはり技術が必要です。腫瘍内科医はBad Newsを伝える場面がより多いので、そういった技術が一層重要だと思います。

がんとともに生きる患者さんが増えた今、腫瘍内科医は長きにわたって患者さんと接し、関わる場面も多くなったと思います。患者さんとのコミュニケーションスキルは大切な要素かもしれません。

―終わりに、若手医師へのメッセージをお願いします。

今後、がん患者さんが増えて、腫瘍診療がさらに必要になるということは、私が言うまでもないと思います。内科診療は、外科手術や放射線治療に匹敵する重要な診療です。薬物治療をはじめとして、がん患者さんをサポートする診療は簡単なことではありません。やはりプロとして専門性をもって取り組むということが大切です。米国ではMedical　Oncologyは非常に人気の高い内科として確立されており、日本でもだいぶ広がってきました。こうした流れの中で、腫瘍内科という魅力的な領域にぜひ足を踏み入れてほしいというのが私の願いです。