疾患に関わる全科の医師が参加する「食道カンファレンス」

今村先生　昔と比べて、がんの診断・治療の細分化が非常に進んでいます。外科の観点からすると、「切除できるか・できないか」といった治療選択肢の中で、切除にしても内視鏡下なのか外科的切除なのか、あるいは昔は切除不可能だったがんが現在は可能になったというように、治療のバリエーションが格段に広がっています。一人の患者さんに対して多様な診療科が関わるようになりましたし、それは、一人の患者さんを一つの科で診療するだけでは患者さんは十分な恩恵が受けられないということでもあります。
私が専門とする食道がんについては、診療に関わる全医師が参加する食道カンファレンスを週1回開き、外科だけでなく放射線科、内科、化学療法科など全ての診療科が参加します。そこでは全員で新患の患者さんを見ますし、治療方針が大きく変わる時にも必ず全科の目を通して次のステップを選択します。決して一人だけの判断ではなく、必ず他の医師のコンセンサスを得た上で治療を決定することに重きを置いています。

食道カンファレンスの内容は同時に電子カルテに付箋の形で貼り付け

今村先生　食道カンファレンスには必ず書記がいます。その方針が決まった過程や結果を必ず記録し、電子カルテで「付箋」という頭出しができる機能を用いてタグ付けを行い、誰でも簡単にそのタグ付けされた記載内容に簡単にアクセスできます。カルテは情報が多いため要点を見つけ出すには多くの時間を割くのですが、この付箋の記載によって短時間で要点を把握できるのが利点です。こうした仕組みが一つあるだけで、患者さんのバックグラウンドや直面している問題を立体的に理解することができ、医療安全の面にも非常に役立っていると感じています。

大野先生　後から思い出して書き込むのは困難ですから、カンファレンス時に同時進行で記録する書記がいるというのは重要です。電子カルテを画面に写す係と、記録する係がいる形ですね。そして、その内容を付箋で記載することにより、立体的に問題点を捉えることができるということは興味深いです。

今村先生　例えば再発している患者さんで、過去に新薬が入ってくる前に行われていたディスカッションと、その後薬価収載された新薬が登場した場合には、その経時的な変化も見る必要があります。それをカルテで全ての医療者が共有することで、「この患者さんはかなり以前に治療方針を立てたけれど、つい最近新薬が出た」と気づくことができれば、もう一度カンファレンスに挙げるというチャンスも出てきます。
単にその時のマニュアルやガイドラインだけでみていると、もっと生存期間を延ばせる患者さんが取りこぼされてしまいます。今は診断薬や治療薬が次々と登場し、セカンドライン、サードラインの選択肢も変化していきますので、こうした状況の変化を経時的に見ていくことが重要かと思います。

大野先生　時間的経過も見ながら、そこに多職種の目も入れて、より深みを持って問題点を捉えるといった感覚ですね。

カンファレンスは二段構えで治療方針を決定

今村先生　食道カンファレンスの上位には、内科系・外科系の枠組みを超えた消化器関連診療科合同の『消化器キャンサーボード』があります。それぞれ専門の診療科で検討したコンセンサスについて、術前にその方針を提示して、再度コンセンサスを得てから手術に進むという二段構えの形式になっています。

佐藤先生　頭頸科では臨床的カンファレンスでは既に診断が決定しているので病理医は入らないのですが、頭頸部がんではリンパ腫や他臓器からのリンパ節転移など多様な腫瘍を扱うことがあるため、それとは別に病理像と病理コメントを電子カルテと照合するカンファレンスを毎週開催しています。
　その内容も電子カルテで記録し、医局の中で共有できるようになっています。診断困難例やセカンドオピニオンなどで前医の治療に疑問を持つ例などについて直接打ち合わせできますし、「病理的にはAよりである」とか「Aを否定できればBでよいのではないか」などといったニュアンスも含め、病理報告書の行間を埋めるような場になっています。

大野先生　行間を埋めるというのはいいですね。医療安全のためには重要なことだと思います。

今村先生　消化器キャンサーボードでも必ず病理医に参加してもらっており、そこで有用なコメントをいただき助かっています。専門的な診療科＋横断的診療科の二段構えというのは非常に役立っていると思います。

大野先生　私の専門である乳腺外科でも3～6ヵ月単位で全員が必ずローテーションで病理を担当するので、病理医と共通言語で話せる体制になっています。こうしたカンファレンス体制について、医療安全の観点からはいかがでしょうか。

根本先生　診断、治療、検査と多種多様なことを行っているので、各人の担当が細分化されており、その一人ずつが交替する場面でいかに情報が正しく伝わり、全員が同じことを理解して動いていくかどうかでインシデントを未然防止できることを感じています。全員が同じ席に着き、同じ事を共有するという時間が週１回あるだけでも、認識のズレによるインシデント防止に役立つと思います。
一度診断がついて、具体的に治療方針や治療法（術式や治療レジメン等）が決定すると非常に早いスピードで治療が進んでしまうので、その中でエラーを防止するためには、みんなで立ち止まって確認することが非常に重要であることを、これまでの事例を通して痛感しています。カンファレンスの形式にしても、そうした過去の事例を経験するたびに「こうしたほうがいい」「この先生も呼んだほうがいい」ということがわかって今の形になっているのでしょうから、これからも進化していくものだと思います。

予防的切除の可能性のあるHBOCではより多くの医療者が議論を重ねる

大野先生　遺伝子診療でも多職種・診療科が携わっており、特にHBOC（遺伝性乳がん卵巣がん）の予防的切除については一つの症例に必ず大勢の人が関わって治療方針を決めていますね。

植木先生　臨床遺伝医療部＊で扱う遺伝性腫瘍とは、一つの原因遺伝子が複数の関連腫瘍を発症し得ることで、さまざまな科と連携する体制が必要だと考えます。中でも最も診療が進んでおり、検査数が多いのがBRCA1/2遺伝子検査です。HBOCと診断された場合に保険診療でリスク低減手術ができるようになって2年ほど経ちますが、当院ではすでに200件以上の卵管卵巣摘出術、80件以上の乳房切除術が実施されています。
遺伝学的診断がまずは根本的に病的な変化がコンセンサスであるのか、実施の年齢・時期が適切であるのか、今後の挙児希望がないことが遺伝カウンセリングの中でも確認されているのかなどについて、基本的には乳腺外科・婦人科・臨床遺伝医療部の３科が合同で議論します。手術件数が増えていることからタイムリーに実施できることも重要で、カルテ上での運用でカンファレンスを実施して、主治医だけではなくさまざまな角度からもその症例の手術の適否について議論します。その記録がカルテに残ることで後方視的にも確認できるという体制が取れており、これは先駆的な取り組みではないかと思います。

*臨床遺伝医療部：臨床遺伝専門医や認定遺伝カウンセラーらが　①がんの遺伝に関する遺伝カウンセリング、②遺伝性腫瘍の遺伝学的リスク評価と遺伝学的検査、③臨床診療における遺伝学的検査や、遺伝学的診断にもとづいた診療に関する情報提供、④患者さん一人ひとりに応じた院内外の診療科への受診コーディネート　を提供しています。